Con un frasco de acetaminofén en jarabe, dos sobres con suero oral y un papelito sin membrete en el que se lee “Anginovag spray”, Amanda Hernández salió con su bebé de dos años del Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera, conocido como “La Mascota”, en Managua. Eran las dos de la madrugada del 10 de octubre pasado, y su pequeña no dejaba de llorar con una fiebre que superaba los 40 grados centígrados.

En el hospital no le cobraron nada por la consulta, pero Hernández resiente que el doctor “solo vio a la niña” con la luz de un teléfono celular, le preguntó “un par de cosas” y le recetó acetaminofén para la fiebre. “Eso no sirve”, dice sin vacilar sobre la atención recibida. La mujer afirma que llevó a la niña al Hospital La Mascota por tratarse de una emergencia médica, pero que usualmente ella destina parte de sus ingresos mensuales para pagar un pediatra privado que le garantice una mejor atención.

Al salir del hospital, la mujer desesperada por el llanto de su bebé, abordó el primer taxi que encontró y pidió que la llevaran a “cualquier farmacia” para comprar el medicamento que el doctor le anotó en el papelito clandestino. No tuvo problemas para encontrar el fármaco y tampoco le pidieron receta médica para vendérselo. 

“¡Medicina para los pobres! ¡Medicina para los humildes! ¡Medicina para los trabajadores! ¡Medicina para el pueblo!”, exclamó el presidente Daniel Ortega en su discurso del 19 de julio de 2020, en ocasión del 41 aniversario de la insurrección popular sandinista que derrocó a la dictadura somocista en 1979. Ortega aparecía después de una ausencia de 38 días consecutivos mientras el coronavirus SARS-CoV-2 comenzaba a diseminarse en Nicaragua y el Ministerio de la Salud (Minsa) brindaba información “sucinta” con datos “insuficientes” para hacer una evaluación, según dijo la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en conferencia de prensa. 

Hernández, sin embargo, tuvo que pagar por los medicamentos y los exámenes especializados que no encontró en el hospital, donde no le cobraron la atención, pero tampoco siente que realmente la atendieron.

Para la compra de medicinas, el Estado de Nicaragua, según datos del Presupuesto General de la República, invierte mensualmente por cada ciudadano un total de 19.5 córdobas (menos de sesenta centavos de dólar). En el segundo país más pobre de Latinoamérica, el monto apenas ajusta para comprar diez pastillas de acetaminofén, un fármaco prescrito para aliviar el dolor y la fiebre, pero que en Nicaragua es recetado para casi todo padecimiento.

El monto que cada nicaragüense gasta de su propio bolsillo en salud —a pesar de que oficialmente es gratuita— está por encima de la media del continente. Según el informe “Situación de la Salud en las Américas”, publicado en 2019 por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) con datos de 2016, hasta ese año los nicaragüenses pagaban de su bolsillo el 32.2% del gasto médico, superando el promedio de las Américas que es del 23.9%.

La última Encuesta de Medición del Nivel de Vida, del Instituto Nacional de Información de Desarrollo (Inide), hecha en 2016, también revela que el gasto en salud representa el 4.3% del consumo total de los nicaragüenses.

A nivel general, el presupuesto del Ministerio de Salud en 2020 ascendió a 16 022 millones de córdobas (467.4 millones de dólares), de los cuales 14 039 millones (87.6%) fueron utilizados para gastos de administración y solamente 1983 millones (12.4%) se destinaron a la construcción de hospitales y otros proyectos del Minsa. Dicha inversión representa el 19.8% del total del Presupuesto General de la República, que este año ascendió a 80 901.6 millones de córdobas.

Más cobertura no garantiza el acceso a la salud

Para que los nicaragüenses, como Hernández y su bebé, accedan al servicio de salud de forma gratuita, como proclama el Gobierno, no basta con la construcción de hospitales públicos. Existen barreras económicas, culturales, geográficas y hasta políticas que determinan que, pese al aumento en la cobertura de salud, el acceso de la población siga siendo limitado. 

El doctor Miguel Orozco, exdirector del Centro de Investigación y Estudios en Salud (CIES) de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN – Managua), explica que “el servicio de salud puede ser gratuito”, pero si es ofrecido en “un horario o a una distancia que provoque gasto de bolsillo” eso impide que la población aproveche la gratuidad de los servicios ofrecidos.

La carencia de medicinas en los hospitales públicos es una de esas barreras económicas que limita el acceso a la salud en Nicaragua. Solo el Anginovag que el doctor del Hospital La Mascota recetó a Hernández en el papelito sin membrete, tiene un valor de 250 córdobas (más de siete dólares), según la última lista de precios autorizados por el Ministerio de Industria, Fomento y Comercio (Mific). Un costo que tiene que asumir la población. 

Hernández recuerda que el médico le dio el papelito y le dijo que “está prohibido recetar lo que no hay” en el hospital público. Entregar recetas sin medicinas va en contra del discurso de Ortega: “¡Medicina para el pueblo!”. Por eso algunos doctores optan por prescribir medicamentos de esa forma, en papeles sin el sello del Minsa.

La cobertura del Minsa, además, se limita al 65% de la población, según el informe Salud en las Américas de 2017. El otro 45% de la ciudadanía tiene que pagar para ser atendido en el subsistema de salud privado; 18% por el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS); 6% por el Ministerio de Gobernación y el Ejército de Nicaragua, y el 11% restante acude a instituciones privadas y organizaciones no gubernamentales. 

Los recursos humanos también son escasos y con poca credibilidad. El informe leído por Ortega, el 19 de julio, dice que el Minsa cuenta con 36 983 trabajadores de la Salud, de los cuales únicamente 6182 son médicos y 11 050 enfermeras. Esto significa que, para una población de 6.48 millones de habitantes, existen diez médicos y ocho enfermeras por cada 10 000 habitantes, detalla el Mapa de Padecimientos del Minsa.

No obstante, el mandatario nicaragüense aseguró que “porque teníamos todas esas capacidades instaladas, y que seguimos instalando, es que hemos logrado enfrentar con éxito esta pandemia”, del coronavirus. Un logro que no se ha visto, dijo Ortega, ni en “las grandes potencias mundiales”.

En abril de 2018, estallaron protestas ciudadanas contra el Gobierno de Ortega en reclamo por una reforma al sistema de Seguridad Social a las que el Gobierno respondió con violencia, dejando 325 asesinados entre abril y septiembre de ese año. Además, organizaciones nacionales e internacionales reportaron decenas de desaparecidos, miles de heridos, más de 800 presos políticos, de los cuales más de cien aún continúan en las cárceles del Gobierno, y aproximadamente cien mil exiliados por la persecución política. 

En el contexto de las protestas, decenas de heridos llegaron a los hospitales públicos, donde el Gobierno habría dado la orden de no atenderlos, según el Informe Anual 2019 de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH). Sin embargo, hubo médicos que se negaron a cumplir la orden o se sumaron a los reclamos, por lo que el Minsa despidió a más de 400 trabajadores de la Salud, entre ellos médicos especialistas y subespecialistas, “por brindar atención a los manifestantes opositores”, según denunció la Unidad Médica Nicaragüense ante la CIDH. 

Desde entonces, el Ministerio continuó echando a los trabajadores que no simpatizan políticamente con el partido del Gobierno. Los últimos despedidos fueron 20 médicos que reclamaban equipos de protección frente a la pandemia del coronavirus SARS-CoV-2, que del 18 de marzo al nueve de diciembre de 2020 acumula —según datos oficiales— 162 muertos y 5887 enfermos, pero que se calcula son 18 a 36 veces más fallecidos, de acuerdo con reportes del Observatorio Ciudadano COVID-19, una red de médicos y voluntarios que monitorea de manera independiente el impacto de la pandemia, e investiga y analiza la sobremortalidad.

Orozco es experto en Salud Pública y fue despedido del CIES, controlado por el Gobierno a través de la UNAN-Managua, por expresar su criterio sobre la respuesta oficial a la pandemia. El especialista valora que la principal debilidad del sistema de salud pública reside en “la desconfianza que la población tiene en los servicios que se ofrecen y los recursos humanos (profesionales y personal de apoyo)”.

Los trabajadores de la Salud no tienen buenas condiciones laborales, señala Orozco. La pandemia agudizó la carencia de equipos de protección y el abastecimiento de medicinas, es así que los hospitales “lejos de representar un factor de protección y de tranquilidad se han convertido en una oportunidad de contagio y de frustración, al no encontrar lo que se necesita”, agrega.

Otra debilidad en el sistema de salud pública, subraya Orozco, es “la falta de cohesión y sincronización entre los diferentes niveles de atención”. Esto, señala, se puede manifestar en “las largas listas de espera para exámenes especializados y cirugías electivas que acaban transformándose en cirugías de urgencia”, porque no se hicieron en el tiempo que correspondía, sino hasta que el paciente presenta complicaciones.

La barrera política en el acceso a la salud

A 98 kilómetros de La Mascota, en el Hospital Escuela Óscar Danilo Rosales Argüello (Heodra), de León, en el occidente del país, se escucha frecuentemente el discurso de la gratuidad de la salud. Un rótulo con la fotografía de la pareja gobernante sobresale en la entrada noroeste del viejo edificio enclavado en el centro de la calurosa ciudad, con la leyenda “¡Viva la Revolución Sandinista 2020!”, la bandera del gobernante Frente Sandinista de Liberación Nacional (FSLN) y el dibujo de un “árbol de la vida”, que es un símbolo del Gobierno.

El Heodra es la muestra más tangible de la barrera política que limita el acceso a la salud pública en Nicaragua. Este hospital, con 54 años de funcionamiento, fue la génesis de los despidos masivos en contra del personal sanitario en 2018. En julio de ese año, diez doctores, doce enfermeros y otros trece sanitarios del Heodra fueron despedidos de forma arbitraria por la directora del centro hospitalario, Judith Lejarza Vargas, quien les informó que las destituciones fueron por razones “políticas”, entre estas atender a opositores heridos o sumarse a las protestas contra el Gobierno. Desde entonces, los pacientes del occidente y norte de Nicaragua han tenido que esperar más tiempo para sus cirugías de alta complejidad, porque despidieron a una decena de especialistas y subespecialistas por razones partidarias, sin que se tomara en cuenta que la mayoría de ellos contaba con más de 17 años de labor.

El doctor Javier Pastora, exjefe del Departamento de Cirugía y Gastroenterología del Heodra, enfatiza que “es completamente falso” que exista un servicio de salud gratuito. “La salud siempre tiene un costo y ese costo se paga con los impuestos que el pueblo cotiza”. Es por esos impuestos que los leoneses esperan que el Gobierno finalmente construya el nuevo Heodra, un proyecto que existe en papel desde 2014 y es usado como carta de presentación de las grandes inversiones estatales para ampliar la cobertura de salud. 

La promesa del nuevo Heodra es tan recurrente que la exministra de Salud, Sonia Castro, llegó en dos ocasiones a León para colocar la primera piedra del hospital. La primera vez en marzo de 2017, y la segunda en junio de 2019, cuando finalmente inició la construcción, cinco años después que fue anunciado en los medios de propaganda estatal.

Hospitales en construcción 

En tiempos de pandemia, la ampliación de la cobertura de salud pública en Nicaragua destaca en los medios oficiales, aunque algunos son proyectos anteriores a la aparición de la covid-19, que se han venido “arrastrando”. Solo el nuevo Heodra es uno de los cuatro hospitales regionales en construcción, según el Informe de Inversión en Infraestructura y Equipamiento de las Unidades de Salud, publicado en la página web del Minsa. Los otros proyectos en desarrollo son: el Hospital Departamental de Chinandega, también en occidente; el Hospital Departamental Luis Alfonso Moncada, en Nueva Segovia, y el Hospital Regional Nuevo Amanecer, en la Región Autónoma de Costa Caribe Norte (RACCN).

El mismo informe del Minsa detalla que, desde que Ortega regresó al poder, en el 2007, hasta 2020, solo se han construido dos hospitales nacionales: el nuevo Hospital Fernando Vélez Páiz (cuyo edificio anterior acabó de dañarse severamente por los temblores de Managua en 2014) y es completamente público, y el Hospital Solidaridad, que funciona como Clínica Médica Previsional (CMP). A ellos se suman el Hospital Departamental de Boaco, en el centro del país, y 16 hospitales primarios en diferentes municipios.

El doctor Pastora reconoce que la construcción de hospitales primarios “es algo positivo” que contribuye a “descongestionar los hospitales regionales”, como el Heodra, y aumentan la cobertura del subsistema de salud pública; no obstante, cuestiona, la atención que brindan “es bastante limitada”, porque solo se pueden realizar algunos tipos de “cirugías básicas”.

El doctor Orozco coincide en que la construcción de hospitales primarios, casas maternas y centros de salud, “es parte de una estrategia necesaria de mejoramiento de cobertura hacia poblaciones” rurales. Sin embargo, subraya que en esas zonas “el acceso (al servicio de salud) es más difícil por las distancias a cubrir y por la barrera cultural”.

Aunque no se conoce un estudio reciente sobre el acceso a la salud en las zonas rurales de Nicaragua, el doctor Orozco explica que el mayor gasto de bolsillo para la población “se concentra en comunidades donde existe menos información sobre las opciones en salud”.

El negocio público-privado del Minsa  

La atención médica, en 15 hospitales del Minsa, no es “gratis” como la que recibió Amanda Hernández y su bebé de dos años en el Hospital La Mascota. Estos funcionan como Clínicas Médicas Previsionales (CMP) donde, hasta diciembre de 2018, atendieron a 199 453 asegurados según el último Anuario Estadístico del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS). Los pacientes que el Minsa atiende de manera privada son principalmente trabajadores de la Salud, asegurados en el INSS y personas “recomendadas” por otras instituciones del Estado o miembros del gobernante Frente Sandinista de Liberación Nacional (FSLN).

El Hospital Solidaridad, en Managua, es una de las CMP del Minsa y la atención médica que se brinda en este lugar contrasta con el servicio que la misma institución brinda de forma pública. La infraestructura es relativamente nueva, los recursos humanos están debidamente capacitados, los pacientes no tienen que esperar mucho tiempo para las cirugías y la atención “no es mala”, valora la doctora Nubia Olivares Muñoz, anestesióloga y especialista en Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos, quien laboró por más de una década en el área de Oncología de ese hospital. 

En cambio, Hernández, insatisfecha por la atención que recibió en La Mascota, dos días después, llevó a su bebé a un pediatra privado. “Ahí (en la clínica privada) la revisaron bien, vieron que tenía una infección respiratoria” y le cambiaron el tratamiento: “Solo uno de los jarabes me costó más de 1000 córdobas”, detalla.

Según el anuario del INSS, el 27% de los 755 874 asegurados en 2018 fueron atendidos en las Clínicas Previsionales del Minsa. El otro 73% fue atendido en 21 Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud (IPSS), entre los que se encuentra la red de Servicios Médicos S.A. (SERMESA), que es propiedad del Seguro, así como en el Hospital Militar Alejandro Dávila Bolaños, del Ejército de Nicaragua, y el Hospital Carlos Roberto Huembes, de la Policía Nacional. 

El ambiente laboral en esta CMP del Minsa es similar al de los hospitales públicos, explica la doctora Olivares. Aquí también se repite el discurso de la salud gratuita para el pueblo y “no se puede hablar absolutamente nada en contra del partido (FSLN)” porque son echados como le sucedió a ella, que fue despedida en plena pandemia del coronavirus SARS-CoV-2 por reclamar equipos de protección.

Muestra de esa lealtad partidaria es que en marzo pasado, cuando se reportaron los primeros casos de covid-19 en el país, las enfermeras del Hospital Solidaridad no usaban mascarillas porque “las regañaban sus supervisores”, recuerda, pues el Gobierno de Ortega ordenó “no alarmar a la población” y aparentar ante el mundo que el impacto de la enfermedad ha sido mínimo ya que su Administración ha “fortalecido” el servicio de salud, comparándolo o colocándolo por encima de “los países más desarrollados”, porque —según sostiene— en Nicaragua “es mejor” debido a que la salud “es gratuita”.